KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA NGOẠI II
I: HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ HẰNG Tuổi: 41 Giới tính: Nữ
Khoa: Ngoại II Số buồng: CC Số giường: CC3
Nghề nghiệp: Kế toán
Địa chỉ: TT Thanh Hà – Thanh Hà – Hải Dương
Ngày vào viện: 22h30 Ngày 17/06/2013
Chẩn đoán điều trị: Chấn thương sọ não
Chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não ngày thứ 2 vào viện
Họ và tên: NGUYỄN THỊ HẰNG Tuổi: 41 Giới tính: Nữ
Khoa: Ngoại II Số buồng: CC Số giường: CC3
Nghề nghiệp: Kế toán
Địa chỉ: TT Thanh Hà – Thanh Hà – Hải Dương
Ngày vào viện: 22h30 Ngày 17/06/2013
Chẩn đoán điều trị: Chấn thương sọ não
Chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não ngày thứ 2 vào viện
II: NHẬN ĐỊNH
1: Lý do vào viện: Nôn, chảy máu qua ống tai phải sau TNGT
2: Quá trình bệnh lý:
Theo lời kể của người nhà, khoảng 20h ngày 17/06/2013 bệnh nhân đi bộ trên đường bị ô tô va phải, sau va chạm bệnh nhân ngã đập nửa đầu phải xuống đường. Sau đó bệnh nhân thấy đau nửa đầu phải, nôn ra thức ăn , chảy máu qua ống tai phải, xây xát da vùng cẳng chân phải, chưa điều trị gì. Được gia đình đưa vào khoa Cấp cứu BVĐKHD được xử trí vết thương , làm xét nghiệm rồi chuyển khoa Ngoại II. Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng : Tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow= 13đ, đau đầu nhiều, chảy máu qua ống tai phải , xây xát da vùng cẳng chân phải, không nôn không sốt. Được điều trị theo hướng: Bất động, kháng sinh, giảm đau.
Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc chậm, G=13đ, còn đau đầu nhiều, không ăn gì, nôn nhiều, hết chảy máu qua ống tai phải, vết thương vùng cẳng chân phải khô không có dịch.
3: Tiền sử:
Bản thân: Khỏe mạnh, không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
Gia đình: Khỏe mạnh, không có bệnh lý liên quan.
4: Nhận định hiện tại: 20h ngày 18/06/2013
4.1: Toàn trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow= 13.
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
Thể trạng bình thường, BMI= 18.5.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Nôn nhiều, nôn ra dich dạ dày – ruột, màu vàng nhạt, mỗi lần khoảng 30ml.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút. Nhiệt độ: 36.5oC. Huyết áp: 110/80 mmHg. Nhịp thở: 22 lần/phút.
4.2: Tình trạng vết thương:
Máu hết chảy qua ống tai phải.
Cẳng chân phải xây xước nhẹ, vết thương khô, không sưng nề.
4.3: Cơ quan:
- Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V , đường giữa xương đòn trái.
T1T2 đếu rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
Mạch quay nảy đều, tần số 80 lần/phút.
- Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tần số thở 22 lần/phút.
Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ran bệnh lý.
- Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.
Trong ngày không đi đại tiện , trung tiện được.
- Tiết niệu:
Tiểu tiện ngày 3 lần, nướ tiểu màu vàng nhạt, số lượng 1200ml.
- Thần kinh
Tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow= 13đ.
Đồng tử 2 bên đều, không liệt khu trú.
- Cơ xương khớp: Xây xát nhẹ vùng căng chân phải, vết thương khô, không sưng nề.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
4.4: Các vấn đề khác:
Dinh dưỡng: Bệnh nhân không ăn gì trong ngày.
Tinh thần: Bệnh nhân ngủ tốt, ngày ngủ 8 tiếng.
Vệ sinh : Bệnh nhân ko tự vệ sinh được, cần có người nhà trợ giúp.
Vận động: Nằm theo dõi tại giường.
Kiến thức: Người nhà hỏi nhiều về tình tạng bệnh , diễn biến điều trị. Chưa chấp hành đúng nội quy khoa phòng.
5: Cận lâm sàng.
CT scanner: chảy máu màng mềm bên phải.
Hóa sinh máu: Glu: 9 mmol/l(tăng), Tri 5.44 mmol/l (tăng).
Huyết học: BC 18.5 G/l( tăng).
6: Y lệnh :
- Y lệnh thuốc:
Sodium clorid 0.9%*100ml
Gliatilin 1g*2 ống
Kali clorid 10%*2 ống
=> pha , truyền tĩnh mạch, 40 giọt/phút. S-C
Paracetamol Kabi 1g(100ml)* 2 lọ, truyền tĩnh mạch, 40 giọt/phút. S-C.
Cefocent 1g*3 lọ, tiêm tĩnh mạch, (8h, 14h, 20h).
Nước cất 5mh*6 ống.
Alpha chymotrypsin 0.005g*4 lọ, tiêm bắp (8h, 14h)
Inomsec 0.04g x 1 lọ, tiêm tĩnh mạch (8h)
Manitol 20% x 200ml truyền tĩnh mạch 100ml/lần, xả dịch tối đa
- Y lệnh khác: CSI, cháo súp, theo dõi toàn trạng
7.Chẩn đoán chăm sóc:
1) Bệnh nhân đau đầu (phải) do tăng áp lực nội sọ, chảy máu màng mềm bên phải.
2) Nguy cơ rối loạn nước điện giải do nôn.
3) Bệnh nhân vệ sinh vận động kém do giảm tri giác.
4) Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do chế độ ăn không hợp lý.
5) Bệnh nhân và người nhà thiếu kiến thức về bệnh, nôi quy khoa phòng.
1: Lý do vào viện: Nôn, chảy máu qua ống tai phải sau TNGT
2: Quá trình bệnh lý:
Theo lời kể của người nhà, khoảng 20h ngày 17/06/2013 bệnh nhân đi bộ trên đường bị ô tô va phải, sau va chạm bệnh nhân ngã đập nửa đầu phải xuống đường. Sau đó bệnh nhân thấy đau nửa đầu phải, nôn ra thức ăn , chảy máu qua ống tai phải, xây xát da vùng cẳng chân phải, chưa điều trị gì. Được gia đình đưa vào khoa Cấp cứu BVĐKHD được xử trí vết thương , làm xét nghiệm rồi chuyển khoa Ngoại II. Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng : Tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow= 13đ, đau đầu nhiều, chảy máu qua ống tai phải , xây xát da vùng cẳng chân phải, không nôn không sốt. Được điều trị theo hướng: Bất động, kháng sinh, giảm đau.
Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc chậm, G=13đ, còn đau đầu nhiều, không ăn gì, nôn nhiều, hết chảy máu qua ống tai phải, vết thương vùng cẳng chân phải khô không có dịch.
3: Tiền sử:
Bản thân: Khỏe mạnh, không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
Gia đình: Khỏe mạnh, không có bệnh lý liên quan.
4: Nhận định hiện tại: 20h ngày 18/06/2013
4.1: Toàn trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow= 13.
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
Thể trạng bình thường, BMI= 18.5.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Nôn nhiều, nôn ra dich dạ dày – ruột, màu vàng nhạt, mỗi lần khoảng 30ml.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút. Nhiệt độ: 36.5oC. Huyết áp: 110/80 mmHg. Nhịp thở: 22 lần/phút.
4.2: Tình trạng vết thương:
Máu hết chảy qua ống tai phải.
Cẳng chân phải xây xước nhẹ, vết thương khô, không sưng nề.
4.3: Cơ quan:
- Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V , đường giữa xương đòn trái.
T1T2 đếu rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
Mạch quay nảy đều, tần số 80 lần/phút.
- Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tần số thở 22 lần/phút.
Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ran bệnh lý.
- Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.
Trong ngày không đi đại tiện , trung tiện được.
- Tiết niệu:
Tiểu tiện ngày 3 lần, nướ tiểu màu vàng nhạt, số lượng 1200ml.
- Thần kinh
Tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow= 13đ.
Đồng tử 2 bên đều, không liệt khu trú.
- Cơ xương khớp: Xây xát nhẹ vùng căng chân phải, vết thương khô, không sưng nề.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
4.4: Các vấn đề khác:
Dinh dưỡng: Bệnh nhân không ăn gì trong ngày.
Tinh thần: Bệnh nhân ngủ tốt, ngày ngủ 8 tiếng.
Vệ sinh : Bệnh nhân ko tự vệ sinh được, cần có người nhà trợ giúp.
Vận động: Nằm theo dõi tại giường.
Kiến thức: Người nhà hỏi nhiều về tình tạng bệnh , diễn biến điều trị. Chưa chấp hành đúng nội quy khoa phòng.
5: Cận lâm sàng.
CT scanner: chảy máu màng mềm bên phải.
Hóa sinh máu: Glu: 9 mmol/l(tăng), Tri 5.44 mmol/l (tăng).
Huyết học: BC 18.5 G/l( tăng).
6: Y lệnh :
- Y lệnh thuốc:
Sodium clorid 0.9%*100ml
Gliatilin 1g*2 ống
Kali clorid 10%*2 ống
=> pha , truyền tĩnh mạch, 40 giọt/phút. S-C
Paracetamol Kabi 1g(100ml)* 2 lọ, truyền tĩnh mạch, 40 giọt/phút. S-C.
Cefocent 1g*3 lọ, tiêm tĩnh mạch, (8h, 14h, 20h).
Nước cất 5mh*6 ống.
Alpha chymotrypsin 0.005g*4 lọ, tiêm bắp (8h, 14h)
Inomsec 0.04g x 1 lọ, tiêm tĩnh mạch (8h)
Manitol 20% x 200ml truyền tĩnh mạch 100ml/lần, xả dịch tối đa
- Y lệnh khác: CSI, cháo súp, theo dõi toàn trạng
7.Chẩn đoán chăm sóc:
1) Bệnh nhân đau đầu (phải) do tăng áp lực nội sọ, chảy máu màng mềm bên phải.
2) Nguy cơ rối loạn nước điện giải do nôn.
3) Bệnh nhân vệ sinh vận động kém do giảm tri giác.
4) Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do chế độ ăn không hợp lý.
5) Bệnh nhân và người nhà thiếu kiến thức về bệnh, nôi quy khoa phòng.
Đăng nhận xét