LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
I. THU THẬP DỮ KIỆN:
1. Hành chánh:
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HÀ, Nam 54 tuổi, Phòng 620, Giường 43.
Nghề nghiệp: Trưởng ấp.
Địa chỉ: Vị Thủy, Tp. Cần Thơ.
Vào viện: ngày 07/09/2008
2. Lý do vào viện: Nôn ra máu.
3. Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.
4. Bệnh sử:
Vào lúc 16h cùng ngày nhập viện BN thấy chóng mặt sau đó nôn ra máu cục sau đó là máu loãng đỏ tươi khoảng 1000ml nên người nhà đưa vô nhập viện BV ĐK Trung ương TP. Cần Thơ.
5. Tiền sử:
Bản thân: BN có đau vùng thượng vị nhiều tháng nay nhưng không đi khám bệnh chỉ uống thuốc giảm đau (không rõ tên).
Gia đình: khỏe.
Thói quen: hút thuốc lá 1 gói/ ngày, uống rượu mỗi ngày.
6. Diễn biến bệnh:
a. Tình trạng lúc nhập viện:
Toàn thân:
Tổng trạng: gầy, IBM= 42/1.652 ¬¬¬= 15,43.
Tri giác: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da xanh, niêm nhạt.
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị; gan lách sờ không chạm.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/phút, T0: 370C, HA: 100/60 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút
Các cơ quan: chưa phát hiện bệnh lý.
b. Tình trạng lúc làm kế hoạch chăm sóc: 8h 00’ngày 8/09/2008.
Toàn thân:
Tri giác: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, suy kiệt.
Da xanh, niêm nhạt.
Tóc chắc ít gãy rụng; móng bờ tròn đều, mất bóng.
Bụng mềm, gan lách không to.
Tuần hoàn: tim đều,T1T2 rõ
Hô hấp: phổi trong, không rale.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
7. Hướng điều trị:
Truyền máu, truyền dịch, ức chế bơm proton.
Tiên lượng: trung bình
II. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:
1. Nguy cơ choáng do giảm thể tích máu đột ngột.
2. Đau vùng thượng vị do tăng tiết dịch vị.
3. Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu cho cơ thể.
4. BN lo lắng do thấy nôn ra máu.
5. Nguy cơ chảy máu tái phát.
6. BN không biết cách phòng bệnh.
III. LẬP VÀ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
1. Giảm nguy cơ choáng do giảm thể tích đột ngột:
Cho BN nằm bất động tại giường, đầu thấp.
Thực hiện y lệnh:
Lấy máu làm XN: nhóm máu, công thức máu, Hematocrite, Hemoglobin.
Tiêm truyền: truyền dịch, truyền máu, thuốc cầm máu.
Đặt sonde dạ dày để theo dõi máu đang chảy hay đã ngừng chảy. Qua sonde dạ dày làm sạch và rỗng dạ dày bằng nước lạnh theo y lệnh.
Theo dõi mạch, HA 30 phút/lần, TD nước tiểu 60 phút/lần.
2. Xây dựng chế đọ ăn phù hợp với tình trạng bệnh:
Khi còn chảy máu: ngừng ăn, truyền dịch, thực hiện y lệnh thuốc.
Khi có biểu hiện cầm máu: ăn lỏng và lạnh, nên ăn làm nhiều bữa nhỏ, không để BN nhịn đói.
Khi đã ngừng chảy máu hoàn toàn: cho ăn đặc dần.
3. Giảm lo lắng cho BN:
Giải thích cho BN tin tưởng vào chuyên môn và an tâm điều trị.
Thực hiện y lệnh thuốc an thần.
Giúp BN vệ sinh than thể sạch sẽ và tạo không khí thoải mái cho BN cảm giác dễ chịu.
4. Đề phòng chảy máu tái phát: TD DHST, lượng nước tiểu của BN theo y lệnh.
Hướng dẫn BN khi có nôn ói hay tiêu ra máu phải báo ngay cho BS.
Lấy máu làm xét nghiệm để theo dõi tình trạng của BN.
5. Giáo dục sức khỏe:
Phòng bệnh bằng cách lao động và nghỉ ngơi hợp lý.
Hướng dẫn BN cách phát hiện sớm tình trạng xuất huyết tiêu hóa để điều trị kịp thời.
Khuyên BN không uống rượu, cà phê, thuốc gây kích thích niêm mạc dạ dày như aspirin, corticoide…
IV. GIÁO DỤC SỨC KHỎE:
1. Trong khi nằm viện:
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện nội quy khoa phòng.
Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo toa. Uống thuốc đúng giờ, đúng liều, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự mua thuốc uống.
Hướng dẫn người nhà phát hiện những bất thường của bệnh nhân và báo ngay cho nhân viên y tế.
Vấn đề dinh dưỡng: ăn uống đủ lượng, đủ chất, ăn từ lỏng đến đặc dần thức ăn dễ tiêu.
Giữ vệ sinh thân thể .
2. Sau khi xuất viện:
Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo toa.
Nhắc nhở bệnh nhân nên tái khám đúng hẹn hoặc khi có triệu chứng bất thường.
Chăm rèn luyện thân thể để tăng cường thể chất giúp cơ thể tăng sức đề kháng với bệnh tật.
Tăng cường dinh dưỡng, ăn đúng giờ, không hút thuốc, uống rượu, tránh làm việc căng thẳng quá mức.
Đăng nhận xét